La santé des femmes migrantes et étrangères est une problématique qui s’inscrit au croisement de plusieurs thèmes : la production de la violence institutionnelle et l’état de santé des femmes migrantes, eux-mêmes entrelacés dans des champs plus vastes.

Il faut ici nous centrer sur la maternité des femmes migrantes, et comment elle est l’objet de discriminations invisibles. C’est un sujet délicat qui draine dans son sillage des interrogations sur la pratique médicale qui n’est pas exempte de préjugés. Pour mieux lutter contre eux, il est important de s’approcher au plus près du sujet et, ensuite, de bien le contextualiser.

Quel rôle jouent les institutions dans le moindre état de santé des femmes migrantes et étrangères ?

3 L’on sait désormais que les inégalités de santé sont plus le produit d’inégalités sociales que de prédispositions individuelles (physiologiques, génétiques, psychologiques). Les étrangers sont particulièrement concernés tant ils cumulent diverses situations administratives et sociales qui les précarisent sur des périodes longues. Leur état de santé, globalement, se dégrade avec le temps passé en migration.

4 L’état de santé des femmes étrangères et migrantes est particulièrement mis à mal. Nous en avons la certitude sur le plan épidémiologique et anthropologique. Les femmes migrantes et étrangères, dans l’étude de Marguerite Cognet [1][1]M. Cognet, C. Hamel, M. Moisy, « Santé des migrants en France :… et ses coll., révèlent un moins bon état de santé. L’état dégradé de santé ressenti (et également objectivé) s’insère dans une trajectoire de femmes et d’étrangères qui influe sur l’état de santé physique et psychique. Les femmes étrangères, d’où qu’elles viennent (Europe du Sud, Maghreb, Afrique sub-saharienne, Asie du Sud-Est) ont souvent des vécus prémigratoires douloureux, du fait qu’elles sont femmes. En migration, le vécu ne disparaît pas. Au contraire, il peut être exacerbé par la disqualification, la discrimination, les mauvaises conditions de travail… Aujourd’hui, on sait comment les chemins migratoires vont marquer d’une empreinte durable les femmes, en raison d’expériences quasi systématiques d’exploitation.

5 Sur le plan épidémiologique, on constate, en 2017, un sur-risque de mortalité et de morbidité maternelle pour les femmes immigrées, en partie lié à un accès aux soins prénatals insuffisants [2][2]Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 19-20, 2017, p.…. Ce risque est triplé chez les femmes nées en Afrique subsaharienne. Le suivi prénatal est inadéquat : moins de prise de la tension artérielle et moins de consultations. Ainsi, le beh met en évidence des inégalités produites ou perpétuées par le système de soins, en rapport avec l’inattention aux inégalités structurelles telles que la compétence linguistique.

6 Dans ce constat déplorable, la connaissance désormais fine des risques de dépression du pré et du post-partum est un indice important de la dégradation de la santé des femmes migrantes. La prévalence de la dépression anténatale est multipliée par deux pour les femmes migrantes : elle varie entre 25 et 42 % selon les études, contre 12 à 25 % dans la population générale.

7 La prévalence de la dépression post-partum, elle, est multipliée par trois pour les femmes migrantes : elle varie entre 38 et 50 % chez ces dernières, contre 10 à 15 % chez les femmes de la population générale [3][3]Sur ce sujet, voir les travaux très complets et documentés de….

8 Les facteurs de risque spécifiques à la migration invoqués pour expliquer les importantes disparités en termes de prévalence se rapportent le plus souvent aux facteurs psychologiques, tels que les événements traumatiques prémigratoires (notamment chez les demandeuses d’asile), les violences conjugales durant la grossesse, les grossesses involontaires, mais aussi aux facteurs psychosociaux postmigratoires, tels qu’un statut de séjour incertain, des difficultés socio-économiques, l’isolement social, la séparation avec la famille, le décalage culturel, la difficulté d’accès aux soins, et la qualité médiocre de la communication avec les soignants [4][4]Ibid..

9 Dans ces discriminations du quotidien, l’institution de soins a des responsabilités directes : méconnaissance des droits, barrière linguistique, coûts des traitements, autant d’éléments qui pèsent lourd. Des gestes de discriminations explicites sont bien sûr possibles, mais le plus souvent, c’est le soupçon des soignants qui suinte dans les relations, de façon silencieuse : soupçon que l’étranger soit vraiment malade (que n’a-t-on entendu « il ou elle fabule »), qu’il en retire des bénéfices secondaires indus, qu’il vienne se faire soigner de façon illégitime en France. Les femmes plus que les hommes rapportent ces discriminations dans le soin. Est-ce parce qu’elles ont affaire plus systématiquement au système de soin, par la naissance de leurs enfants, par le suivi gynécologique ?

10 À la plus grande pauvreté des femmes s’ajoute donc le lot de discriminations racistes et sexistes, qui jalonnent un parcours déjà parfois douloureux, parce que nées femmes [5][5]Nous prendrons comme exemples des discriminations sociales….

11 Ainsi, nous avons une cartographie de plus en plus précise des discriminations dont sont victimes les étrangers, et plus particulièrement les femmes. L’exemple du taux de césariennes chez les femmes migrantes, exemple complexe où se mêlent les dimensions physiologique, sociale (la pauvreté) et migratoire, et l’évaluation médicale, qui peut être teintée de racisme.

12 Les femmes dites « Africaines » ont plus de risque d’être césarisées que les autres parturientes [6][6]P. Sauvegrain, « La santé maternelle des “Africaines” en…. Par le substantif « Africaines », sont désignées les femmes nées en Afrique, et celles dont la mère est née en Afrique ; il y a donc un effet de « rascisation », c’est-à-dire d’englober sous une même catégorie des femmes différentes, catégorisation fondée sur leur seule couleur de peau, alors que les problématiques à l’accouchement sont très variées : si, en effet, les femmes nées en Afrique ont plus de risques d’être césarisées pour des raisons physiologiques, ce n’est plus le cas pour les autres. L’expérience a aussi démontré que la catégorisation « Africaine », ou « Noire », est mise en déroute pas une attitude plus attentiste lors de l’accouchement, permettant d’éviter une césarienne.

13 Les analyses de la sage-femme et sociologue Priscille Sauvegrain sont par ailleurs appuyées par une étude sur plus de 4000 femmes originaires de l’Afrique subsaharienne (afss) et de France [7][7]M. Linard de Guertechin, « Soins différenciés en matière de…. Les femmes du premier groupe sont plus à risque de césarienne que celles du second avant travail (du simple au double : 17 % et 31 % pour les femmes africaines), dû en partie à la situation de précarité. Par ailleurs, les femmes du groupe afss sont plus à risque de césarienne que les autres femmes pendant le travail, indépendamment de la précarité ; les principales hypothèses en sont : une physiologie particulière du travail, la présence de la barrière linguistique et un risque de discrimination (conscient et inconscient) de la part du personnel soignant [8][8]Je pourrais mettre en balance deux événements : le scandale….

14 Le soin, loin de relever d’une logique rationnelle et technique, est donc au sein d’une bataille qui a l’humain en son centre ; l’état de santé des femmes migrantes lors de l’accouchement en est la manifestation criante. Cette bataille concerne l’hôpital dans son ensemble et son hospitalité perdue, qui retentit sur les femmes migrantes et étrangères.

Penser le soin interroge la médecine dans son ensemble et l’hospitalité de l’hôpital

15 Il est en effet important de reformuler quelques évidences qui pourraient disparaître dans le maelström de nos obligations, surtout en ces jours où on assiste à une technicisation grandissante et, surtout, à l’envahissement par un management administratif qui peut prendre le risque d’ignorer la complexité du soin, la nécessaire relation entre les soignants, entre eux et avec leurs patients.

16 Qu’est-ce que soigner ? Prendre soin, l’accueil en faisant partie, avant de faire des soins, c’est exercer une responsabilité à l’égard d’une vulnérabilité remise entre des mains [9][9]J.-P. Pierron, Vulnérabilité. Pour une philosophie du soin,…. Cette responsabilité se nourrit non seulement d’une volonté mais aussi d’une expertise, d’une éthique qui ne font pas des soignants des « seigneurs ». Il s’agit donc d’un ensemble d’actions, d’un monde vécu et d’un système : « Le cadre thérapeutique est donc bien un cadre herméneutique travaillé par la tension entre expliquer et comprendre, connaître et reconnaître [10][10]Ibid., p. 23.. » Et dans ce cadre, il s’agit d’accueillir l’altérité sous toutes ses formes, et de combattre l’altération et l’exclusion.

17 Ce qui est vrai pour tout patient l’est d’autant plus pour l’étranger : tout soin engage la reconnaissance, la découverte d’une histoire individuelle.

18 La médecine comporte une violence en soi, somme des gestes traversant le corps, des hiérarchies inévitables (médicales et sociales), et une technicité grandissante. Dans cette violence assumée et contrôlée, il faut un supplément au soin, au risque de l’humiliation et de la négligence d’autrui, c’est la capacité de restituer une sécurité, l’assurance que la vie vaut la peine d’être vécue.

19 Il y a donc une dialectique entre la violence nécessaire de l’institution et le droit de tout humain à être soigné.

20 Il faut prendre acte que l’hôpital a tourné définitivement la page de l’hospitalité donnée dans sa forme traditionnelle. Quand des familles ou des individus arrivent en détresse aux urgences, ne demandant que l’hospitalité d’une nuit, elle leur est formellement refusée : l’hôpital n’a pas à combler le déficit d’hébergement de l’État. Quand une femme accouche et qu’elle est sans toit à la sortie, son hébergement à la maternité est une décision variable : certaines femmes se sont retrouvées à la rue avec leur bébé, d’autres seront accueillies dans des foyers de fortune après une hospitalisation longue tolérée. Cela ne va pas sans faire souffrir les soignants [11][11]Je me rappelle de cette femme qui disait avoir pleuré avec… et sans faire réagir les autres institutions. La responsabilité solitaire d’un agent ne doit pas masquer la responsabilité collective de cet acte dramatique. Ainsi, à Bordeaux, des groupes professionnels se sont organisés pour prévenir le risque de la rue aux nouvelles mères [12][12]Sous forme de réunion de concertation pluridisciplinaire…. Néanmoins, l’État reste toujours l’instance absente ou hostile à l’acte de l’hospitalité.

21 Dans ce contexte actuel, il me semble qu’être excluant n’est pas une position idéologique, revendiquant le rejet de l’altérité. C’est ne voir dans le soin que sa part rationnelle, hospitalière, et non sa dimension d’hospitalité (l’accompagnement), et relayer une technicisation et une industrie du soin aveugles aux différences.

22 En effet, rationalisation des soins, normalisation du geste par des procédures, des protocoles, encouragent une uniformisation des pratiques sur le mode du monde industriel [13][13]J.-P. Pierron, op. cit., p. 42.. Les structures submergent les subjectivités, la satisfaction autour des résultats financiers, le nombre de lits, etc., masquent la réalité de la souffrance humaine et de la maladie [14][14]Ibid., p. 43.. Le corps humain transformé en une somme de données segmentant l’individu ne permet par l’approche globale humaine et personnalisée, ignore la demande et la plainte, la dimension du désir. L’art d’interpréter disparaît derrière l’obligation de dispenser des soins rationalisés et comptabilisés. Il nous faut ainsi revendiquer l’art de l’hospitalité dans le soin par l’accompagnement.

23 Mais il y a d’autres facteurs de l’exclusion.

24 Être excluant, c’est créer de la discrimination par le non-respect des droits et les préjugés. Les discriminations dans l’accès aux soins sont devenues une réalité longtemps ignorée, ou déniée avant les années 2000. Elles ont été révélées par des enquêtes sociologiques [15][15]E. Carde, « Les discriminations selon l’origine dans l’accès… et continuellement documentées depuis.

25 Selon Marguerite Cognet et ses coll., le système hospitalier via ses médecins est discriminant. Dans une enquête sur les pratiques de soin aux étrangers, ces auteurs affirment que les médecins ont des préjugés. Non seulement ils sont eux-mêmes victimes de l’« incapacité du système de santé à intégrer les inégalités sociales et leur incidence sur la santé [16][16]M. Cognet, C. Gabarro, E. Adam Vezina, « Entre droit aux soins… », ou victimes de programmes qui produisent des normes excluantes, mais ils ont des représentations négatives sur les groupes minoritaires de la société française, en l’absence de toute investigation sur la vie des personnes, et la façon dont elles vivent leur maladie. Paradoxalement, les discriminations infligées ne sont pas intentionnelles mais dans l’idée de « faire aux mieux », dans une pratique contrainte par le manque de temps et le souci de respecter des catégories épidémiologiques non ajustées aux individus.

Peut-on dire que l’institution médicale est raciste ?

26 Toutes ces observations mises bout à bout, on ne peut que qualifier de discriminatoires, racistes et sexistes les effets de l’institution médicale. C’est une réalité difficile à admettre, car le racisme ne se situe pas exclusivement du côté de groupes d’extrême droite, mais au sein de la société ; la profession de médecin n’y échappe pas, alors qu’elle devrait être porteuse des valeurs universelles de soulagement de la douleur et de la souffrance. Je suis sûre qu’aucun médecin ne revendiquerait un quelconque racisme et que, au contraire et le plus souvent, ses visées sont, en toute bonne foi, le respect d’un vivre-ensemble harmonieux. Reconnaître ce racisme, c’est ne pas réitérer le eux (ils sont racistes)/nous (nous sommes différents), mais se placer au sein de la controverse et peser de tout son poids pour modifier la réalité.

27 La médecine, plus que tout autre domaine, me semble devoir être soucieuse et réflexive à l’égard de ses applications : en effet, les principes de hiérarchie et d’ordonnancement, et désormais de spécialisation, et encore de soumission à un ordre managérial, l’exposent à des pratiques excluantes. De plus, les médecins ne sont pas différents des citoyens ordinaires : ils ont des idées et des positions politiques, des valeurs à défendre.

28 Une des positions éthiques que je propose, et qui est la mienne, est de se situer au sein même de l’institution par des pratiques réconciliant le soin et l’hospitalité afin de ne pas admettre ce racisme et de le combattre. En outre, il s’agit de résister à la politique d’atomisation des groupes de résistance, considérablement majorée par le confinement, le repli sur soi, l’isolement, l’épuisement dû au quotidien, et des obligations administratives qui dénaturent notre pratique.

En conclusion

29 La violence institutionnelle permet de réfléchir aux liens entre politique, société et violence, la violence étant comprise comme l’application de la force, d’une contrainte qui peut s’avérer illégitime (voire illégale) si elle n’est pas contrebalancée.

30 Il s’agit de reconnaître notre propre violence légitime comme médecin (ou soignant) et membre d’une institution [17][17]L’institution en sociologie désigne un ensemble de pratiques,… qui, dans sa volonté d’instituer, transforme une violence brute en une violence qui humanise et qui soulage. Cependant, le monopole de cette violence doit évidemment être contrebalancé et canalisé. Car elle devient illégitime quand elle exclut des groupes, et notamment des étrangers, ou quand elle traite de façon différenciée des femmes « noires ». Cette violence-là, loin d’un principe d’indétermination, est inacceptable [18][18]Les groupes d’usagers ont un rôle important, mais sont-ils….

31 Les soignants n’acceptent pas non plus que des logiques administratives, que des désorganisations de service restreignent leurs capacités. Le sentiment de marginalisation de certaines pratiques est d’autant plus fort qu’elles ne sont pas étayées par des chiffres, de la rapidité, des systèmes de financements, etc.

32 L’idéal serait d’articuler institution et intuition [19][19]J.-P Pierron, « La violence institutionnelle : violence dans…, pour que l’intuition permette à l’institution de garder sa dimension de stabilité tout en s’ouvrant à la créativité, à l’adaptation à la réalité. Il s’agit de ne pas relayer la violence de l’État, dans le maximum de nos possibilités, il s’agit de faire accepter par nos administrateurs nos positionnements citoyens, de refuser entre nous toute forme de stigmatisation.

33 Pour l’accueil des femmes étrangères, nous avons fait de multiples propositions, comme les ateliers de préparation à l’accouchement, comprenant une équipe pluridisciplinaire : sage-femme, psychologue, interprète [20][20]C. Mestre (sous la direction de), Bébés d’ici, mères d’exil,…. Le rôle des associations dans la préservation de l’accès aux soins est également déterminant ainsi que celui des collectifs qui agissent par « la politique du coup d’épaule », en demandant des interprètes, du temps pour la complexité des situations. C’est un travail difficile, très exposé à l’usure, car ce sont des actions qui s’immiscent dans les rouages institutionnels, et donc toujours menacé par l’écrasement de la routine, la marginalisation, le mépris, tout simplement.

Notes

• [1] M. Cognet, C. Hamel, M. Moisy, « Santé des migrants en France : l’effet des discriminations liées à l’origine et au sexe », Revue européenne des migrations internationales, vol. 28, 2012, p. 11-34.
• [2] Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 19-20, 2017, p. 389-395.
• [3] Sur ce sujet, voir les travaux très complets et documentés de Betty Goguikian Rattclif, en particulier l’article coécrit avec Anna Sharapova d’où je tire ces chiffres qui concernent des femmes migrantes dans différents pays (A. Sharapova, B. Goguikina Rattclif, « Anxiété et dépression périnatales chez des femmes migrantes à Genève : une étude longitudinale », Médecine et hygiène, « Devenir », vol. 30, 2018, p. 309-330).
• [4] Ibid.
• [5] Nous prendrons comme exemples des discriminations sociales actuelles ou passées qui influent sur leur santé : jusqu’en 2006, le divorce impliquait, pour une femme étrangère venue en France par le regroupement familial, une perte du titre de séjour. De façon plus actuelle, une femme exposée à la rue par défaut de papiers peut se voir privée de ses enfants qui sont alors placés. Les arguments avancés semblent des plus légitimes, et pourtant sont souvent renforcés par le soupçon de mauvaise parentalité…
• [6] P. Sauvegrain, « La santé maternelle des “Africaines” en Île-de-France : racisation des patients et trajectoires de soins », Revue européenne des migrations internationales, vol. 28, n° 2, 2012, p. 81-100.
• [7] M. Linard de Guertechin, « Soins différenciés en matière de césarienne selon l’origine française ou subsaharienne de la mère ? Utilisation de la classification de Robson dans la cohorte Precare », thèse pour le diplôme d’État de docteur en médecine, Namur (Belgique), 20 juin 2017.
• [8] Je pourrais mettre en balance deux événements : le scandale médiatique quand des femmes « noires » (par une association militante) ont demandé des gynécologues « noirs » (https://france3-regions.francetvinfo.fr/paris-ile-de-france/paris/grand-paris/liste-medecins-noirs-cette-liste-n-est-pas-diviser-gens-juste-leur-donner-choix-1863052.html), et le fait silencieux que les femmes sont plus exposées à la maladie et à la mort quand elles sont étrangères et, qui plus est, noires.
• [9] J.-P. Pierron, Vulnérabilité. Pour une philosophie du soin,Paris, Puf, 2010.
• [10] Ibid., p. 23.
• [11] Je me rappelle de cette femme qui disait avoir pleuré avec l’assistante sociale qui lui signifiait de partir de la maternité avec son bébé dans la rue, alors qu’elle n’avait pas de domicile.
• [12] Sous forme de réunion de concertation pluridisciplinaire associant des professionnel(le)s de diverses institutions.
• [13] J.-P. Pierron, op. cit., p. 42.
• [14] Ibid., p. 43.
• [15] E. Carde, « Les discriminations selon l’origine dans l’accès aux soins. Étude en France métropolitaine et en Guyane française », thèse de doctorat en santé publique, option sociologie, Université Paris XI, septembre 2006.
• [16] M. Cognet, C. Gabarro, E. Adam Vezina, « Entre droit aux soins et qualité des soins », Hommes et migration, n° 1282, 2009, p. 54-65.
• [17] L’institution en sociologie désigne un ensemble de pratiques, de rites et de règles de conduite, ainsi que les représentations qui les accompagnent. Elles ont un but de socialisation.
• [18] Les groupes d’usagers ont un rôle important, mais sont-ils représentatifs des patients migrants et étrangers ?
• [19] J.-P Pierron, « La violence institutionnelle : violence dans l’institution ou violence de l’institution ? », Bulletin d’information du creai Bourgogne, n° 235, mars 2004.
• [20] C. Mestre (sous la direction de), Bébés d’ici, mères d’exil, Toulouse, érès, 2016.

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